O cabo inadequado — não atendia aos requisitos técnicos, não era apropriado para o transporte de pessoas e não deveria ser utilizado com destorcedor — resultou de um processo de seleção negligente e de uma instalação sem protocolos claros e sem supervisão adequada. Trata-se de uma sequência de erros graves, descuidos e falta de supervisão que, de forma acumulada, culminaram no acidente do elevador da Glória. A sequência dos eventos remonta a 2022, mas as falhas na manutenção deste tipo de equipamentos são históricas, podendo ser rastreadas, ao menos, até à década de 1960.

O relatório do GPIAAF (Gabinete de Prevenção e Investigação de Acidentes com Aeronaves e de Acidentes Ferroviários) não é conclusivo em relação às razões da ruptura da ligação do cabo à cabina, mas apresenta muitos dados e fornece indícios sobre as origens e responsabilidades desse episódio. Esses indícios direcionam a atenção do especialista da Ordem dos Engenheiros para um ponto crítico: a conexão do cabo à cabine. A responsabilidade pela montagem, como foi realizada e quem supervisionou o processo, é a linha de investigação central do inquérito do Ministério Público, conforme informado pelo Observador.

Três meses após o acidente, e com a colaboração do presidente do colégio de especialidade de Engenharia Mecânica da Ordem dos Engenheiros, o Observador elabora um roteiro para reconstituir a combinação de fatores e variáveis que resultaram no acidente e destacar aqueles que, na visão de Carlos Neves, devem receber mais atenção antes da conclusão final da investigação do GPIAAF, que será divulgada apenas no ano seguinte.

O especialista da Ordem dos Engenheiros tem convicções mais firmes sobre os fatores que transformaram o acidente em tragédia — a inoperância do sistema de freios em funcionar como originalmente projetado para realizar a parada de emergência das cabinas. Essa falha deveria ser “evidente” para qualquer engenheiro que tivesse conhecimento do funcionamento do elevador da Glória.

Com a ajuda do especialista, o Observador apresenta conclusões que já pudemos extrair da vasta informação disponibilizada pelo GPIAAF e que, segundo a interpretação de Carlos Neves, permite identificar quatro momentos principais que levaram ao acidente ocorrido em 3 de setembro.

O engenheiro mecânico destaca ainda a presença de três categorias de causas — estrutural, operacional e sistêmica — e aponta a causa estrutural como a que explica por que o acidente resultou em tragédia.

A aquisição deste equipamento é abordada em detalhe no relatório preliminar do acidente, pois a investigação encontrou numerosas falhas em todo o processo que culminou na contratação, instalação e substituição do cabo inadequado em várias dimensões para os elevadores da Glória e do Lavra.

A compra foi feita em conjunto com uma aquisição urgente de cabos para o elevador de Santa Justa. O departamento responsável pelo patrimônio e logística da Carris recebeu as especificações corretas para esses equipamentos do departamento de manutenção elétrica, mas ao fazer a consulta para os vários elevadores, apenas apareciam nos anexos as especificações dos cabos para o elevador de Santa Justa, que não eram aplicáveis ao elevador da Glória. “Por um motivo que a Carris não conseguiu justificar”.

Entre as propostas recebidas em março, surgiram discrepâncias em relação à consulta, especialmente no que diz respeito à graduação do aço e à norma de certificação (EN 12385-4 em vez de EN 12385-5) exigida.

Nenhuma das partes envolvidas na aquisição notou as diferenças entre a graduação do aço e a norma de certificação entre o cabo requisitado pelo departamento de manutenção e o que foi selecionado e comprado. Os parâmetros do que estava sendo adquirido deveriam ter sido verificados na análise das propostas, mas quando o departamento de compras apresentou um resumo das propostas à manutenção, indicou apenas preços e prazos, omitindo informações técnicas.

A escolha recaiu sobre a proposta que oferecia um prazo de entrega mais curto (devido à urgência para a substituição do cabo de Santa Justa) e que também era uma das que fornecia os cabos inadequados. A decisão do departamento de manutenção baseou-se em informações incompletas que foram fornecidas pela área de compras (DLP), “o que pode ter impactado efetivamente no desenlace final do acidente”.

Os cabos foram entregues à Carris em agosto de 2022, sendo recebidos nos armazéns da empresa pelos responsáveis dos departamentos encarregados do controle visual. O controle de qualidade é realizado pela equipe de apoio técnico da direção de logística. De acordo com as informações apuradas, o gestor do contrato, que pertence ao departamento de manutenção, não teve participação na recepção. A investigação revelou que, até 2020, “a área de engenharia responsável pelas especificações dos cabos a serem adquiridos era convocada a intervir no processo de recepção e aceitação destes. No entanto, desde essa data, não mais foi solicitada a participar nesse processo, por uma razão que ainda não foi possível esclarecer”.

Para Carlos Lopes, esse aparente “detalhe” pode ser considerado um “pormenor” crucial e um “erro sério”. O cabo fornecido não possuía certificação para instalações destinadas ao transporte de pessoas, e o certificado de conformidade do fornecedor indicava que não poderia ser usado com um destorcedor. “Se o departamento de Engenharia tivesse participado na recepção do cabo, teria facilmente identificado essas desconformidades”.

Carlos Neves acredita que a fase de instalação “é a mais crítica” de todo o processo e foi minimizada pela Carris, que deixou a responsabilidade aos colaboradores da empresa externa de manutenção, que não tinham a qualificação técnica necessária para essa operação, nem o devido acompanhamento por parte da Carris. O contrato com a MNTC incluía a montagem do cabo e a realização da pinha, a fase em que o cabo é fixado à cabina, limitando-se a Carris a fornecer o cabo.

A primeira instalação do novo tipo de cabo no elevador da Glória foi realizada pelos trabalhadores da empresa externa de manutenção — MNTC (conhecida como Main). A supervisão da Carris no local notou as diferenças na constituição e no comportamento do cabo durante o manuseio. O novo cabo possuía alma de fibra, ao invés de alma de aço, explicando sua maior flexibilidade e facilidade de manipulação. Após ser submetido ao peso das cabinas, o cabo estendeu-se em relação à sua dimensão original, o que obrigou ao corte de 4,5 metros.